Bilgi Formu - ByNecati

Değerli Misafirlerimiz;

Sizin sağlığınız ve güvenliğiniz bizim için çok önemlidir.Hizmetimizden memnun kalmamız için lütfen bu kişisel bilgilendirme formunu doldurunuz.

Sağlığınız için lütfen doğru bilgi giriniz.

Formu Dolduranın

Adı

Soyadı

Yaş

Erkek

Kadın

Telefon

Tarih

Veli veya vasisinin (18 yaşından küçük ise)

Sağlığınız Hakkında

Evet

Hayır

Detaylı Bilgiler

Yüksek / Düşük Tansiyon

Evet

Hayır

Alerji / Cilt Tarhişi

Evet

Hayır

Omurga Problemleri

Evet

Hayır

Geçirdiği Kan Zehirlenmesi

Evet

Hayır

Kalp Hastalığı

Evet

Hayır

Astım

Evet

Hayır

Varis

Evet

Hayır

Cerrahi Müdahaleler / Metal İmp.

Evet

Hayır

Diğer (Mutlaka Belirtiniz)

Evet

Hayır

Klostrofobi

Evet

Hayır

Epilepsi

Evet

Hayır

Fizik Tedavi Gördünüz mü?

Evet

Hayır

Daha Önce Masaj veya Terapi Aldınız mı ?

Evet

Hayır

Kullandığınız İlaçlar Var mı ?

Evet

Hayır

Psikolojik Rahatsızlığınız Var mı ?

Evet

Hayır

Aşırı Sinirlenme Var mı ?

Evet

Hayır

Sinirlendiğinizde Dışarı Tepki Veriyormusunuz ?

Evet

Hayır

Dinlediğiniz Müzik Türleri Var mı ?

Evet

Hayır

Yapmış Olduğunuz Spor Var mı ?

Evet

Hayır

Alkol ve Benzeri Kullandığınız Şeyler Var mı ?

Evet

Hayır

Başka Ülke veya Şehir Seyahatleriniz Oluyormu ?

Evet

Hayır

Problem yaşadınız yerleri işaretleyiniz

Boyun / Omuz

Sırtın Üst Kısmı

Bel

Bacaklar / Ayaklar

Diğer

Kaçınılması veya dikkatli olunması gereken yerler var mı ?

Terapi Uygulaması

Sert

Normal

Hassas

Kadınlar İçin

Hamilelik

Emzirme Dönemi

Adet

Cilt Hakkında Bilgiler

Cildin Tipi

Normal / Hassas

Kuru / Nemsiz

Yağlı / Karma

Yüz Cildi ile İlgili Problemler

Evet

Hayır

Estetik veya Cerrahi Operasyon

Evet

Hayır

Bunların Dışında Probleminiz Var mı ?

Referansın;

Adı

Soyadı

Yakınlık Dereceniz varmı

Mesleki Konumu

Şehir

Telefon

Referans Açıklaması

Dosya Rapor Yükleme

Vermiş olduğum bilgilerin doğru olduğunu doğrularım.Bu işlem ve/veya onun sonuçları ile alakalı tüm sonuçları bildirdim.Yüz veya vücut derisinde çeşitli tarhiş, yanma ve alerjik reaksiyonların olabileceğini anladım.İşbu belgeyi imzalayarak cildimin işleme olumsuz reaksiyon vermesi durumunda hiçbir hak talebinde bulunmayacağımı kabul ederim.

SİZİN MEMNUNİYETİNİZ VE GÜVENİNİZ ALDIĞINIZ HİZMETİN KALİTESİNİ TEMSİL ETMEKTEDİR.